prairie en eure et loire le 04 septembre

bonsoir,

Pour les amateurs de prairie le mc berchères les pierres organise une course sur prairie avec une catégorie enduro
ce joint le bultin d'engagement.

impossible de l envoyer pas de credit je fé un copier coller.
a+

MC BERCHERES LES PIERRES



BULLETIN D’ENGAGEMENT.


Course sur Prairie 04 Septembre 2011. N° _____________
Circuit de «La Garenne » à 28630 Berchères les Pierres.

NOM :………………………………………………….Prénom :……………………………………

Adresse :………………………………............................................................................................…

Ville…………….……………..........................................……Code Postal….....................…………

Date de naissance :……………………..Téléphone :………..……………………………………..…

Email : .................................................................@.............................................. (Obligatoire)

Licencié FFM au moto club de :…………………………………………………………………

Code Licence :………………………N° Licence :………….……………………………….……….

Permis de conduire: ¨A ¨A1 ¨AL ¨ B et N° : ……….…………………….………….…

Délivré le……………………………par la préfecture de :…………………………….………….….

CASM : N°…………………......................délivré le:…………………Par la ligue de………..…

Moto: (marque)…………………………… (Cylindrée) :……………… c 2T c 4T

Licence une manifestation: c Chèque de 56 € pour les nationaux et enduro, c chèque de 36€ pour les motos anciennes et Pit Bike, Chèque à l’ordre du MCBP accompagné d’un certificat médical de – de 1an.

Catégorie: National A c ; National B c ; Pit Bike c ; Motos Anciennes c ; Enduro c
(1984 maxi)
Je soussigné, déclare.
l Avoir pris connaissance du règlement particulier, des horaires de l’épreuve, déclare en accepter les termes et m’engage à les observer en tout point.
l Connaître le code sportif national, les règlements de la FFM et m’y conformer strictement.
l Prendre l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à mon encontre par le directeur de course et les commissaires sportifs agrées par la FFM et chargés du contrôle de cette épreuve.

Fait à :……………………………………………..le…………………………….2011.

Signature des parents Signature du pilote
Obligatoire pour les mineurs (Précédé de la mention «lu et approuvé »).




Bulletin d’engagement à retourner sous 48/72 heures, accompagné du droit d’engagement de 25,00 € jusqu’au 18 Août (cachet de la poste) et ensuite 30 € de cette date au jour de la manifestation, y compris la location du transpondeur) et ce, par chèque bancaire libellé à l’ordre du Moto Club de Berchères les Pierres (MCBP) et d’une enveloppe suffisamment affranchie à votre nom et adresse pour recevoir la confirmation d’engagement et votre N° de course.
Tout bulletin d’engagement qui sera retourné sans enveloppe ou sans chèque ou par télécopie ne sera pas pris en compte.
Alain BELLANGER, 42 rue des carrières 28630 Berchères les Pierres 06.14.30.48.72, a.bellanger28@orange.fr

merci mais pas dispos pour moi